Załącznik
nr 3 do SIWZ
WYKAZ
WYKONANYCH W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT
ROBÓT
BUDOWLANYCH
|
1. |
Przedmiot umowy |
|
|
Kraj |
|
|
|
Nazwa podmiotu, na rzecz, którego wykonano roboty |
|
|
|
Adres podmiotu, na rzecz, którego wykonano roboty |
|
|
|
Zakres zamówienia |
|
|
|
Całkowita wartość zamówienia |
|
|
|
Wartość zamówienia wykonana przez Wykonawcę |
|
|
|
Daty wykonania robót (od - do) |
|
|
|
2. |
Przedmiot umowy |
|
|
Kraj |
|
|
|
Nazwa podmiotu, na rzecz, którego wykonano roboty |
|
|
|
Adres podmiotu, na rzecz, którego wykonano roboty |
|
|
|
Zakres zamówienia |
|
|
|
Całkowita wartość zamówienia |
|
|
|
Wartość zamówienia wykonana przez Wykonawcę |
|
|
|
Daty wykonania robót (od - do) |
|
powtórzyć tabelę w razie konieczności
Do wykazu
załączam dokumenty potwierdzające należyte wykonanie robót.
...........................................................
(podpis
osób/y uprawnionych/ej
do reprezentacji Wykonawcy)